0. 배경
- 우리나라는 건강검진으로 인한 내시경 시행 횟수가 많으며 이에 따라 ESD 시술도 점점 더 증가하는 추이이다.
- 하지만, ESD 시술은 primary local lesion 만 절제하기 때문에, lymph nodes 전이 여부는 알 수 없는 것이 한계이다.
- 따라서 ESD 시술 전에 lymph node metastasis 를 screening 하는 것이 중요하다.
- 또한 ESD 시술이 성공적이어도 시술 이후 histopathological risk factor 가 있다면, 추가적으로 수술적 절제를 고려해야 한다.
- 용어 정의
| 0 | Definition |
| En bloc resection | Resection of a tumor in one piece without visible residual tumor |
| Complete resection | Resection of a tumor without histological evidence of tumor cell involvement on the lateral and vertical resection margins |
| Curative resection | Resection of an early gastrointestinal cancer, which is considered curative based on complete resection and minimal to no risk of lymph node metastasis The criteria for curative resection are different according to the type of cancers (early esophageal, gastric and colorectal cancers) |
I. Superficial esophageal squamous cell carcinoma(SESCC)
1) We recommend endoscopic resection for SESCC without distant or lymph node metastasis, excluding those with obvious submucosal invasion (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: moderate)
- SESCC 란, esophagus 의 Sqcc 로 mucosa 혹은 submucosa 에 국한된다.
- NCCN guideline 에서는 mucosa에 국한되었을 때만 endoscopic resection 을 하고, submucosal invasion 있을 경우esophagectomy 를 권고한다.
- 일본의 경우, lamina propria 까지를 mucosal cancer 라 정의하며, endoscopic resection 의 absolute indication 으로 보고 있다. (이 경우 LN mets 가 거의 없다)
- 유럽에서는 LN mets 가 없는 lamina propria 까지 invasion 한 esophageal cancer 에 대해 endoscopic resection 을 권고함
- 따라서 EUS, magnifying endoscopy with NBI 등을 이용하여 depth 를 판단하는 것이 중요하다
- 최근 한국 연구에서는 명확한 SM invasion 이 없는 경우 endoscopic resection 과 esophagectomy 의 long-term survival 이 유의한 차이를 보이지 않았다.
2) We recommend Lugol chromoendoscopy and/or image-enhanced endoscopy to define the extent of lesion before endoscopic treatment of SESCC (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: moderate)
- White light endoscopy 를 통하여 SESCC 와 noncancerous lesion 을 구분하는 것은 힘들다
- 왜냐하면 SESCC를 외형적으로 구분하기 힘들고 synchronous SESCC lesion 도 비교적 흔하기 때문이다.
- 따라서 size, horizontal border 를 명확하게 알기 힘들다
- 그렇기 때문에 Lugol solution 을 이용하는 것이 도움된다.
- 정상 점막의 경우 Lugol solution 을 apply 하면 dark brown 으로 변하지만, SESCC 의 경우 pink-color sign 이 나타난다. (light brown 이다가 2-3분 후에 pink 로 변하는 것)
- 또한 image-enhacned endoscopy with NBI 도 Lugol chromoendoscopy 만큼 정확도를 보인다.
3) We recommend endoscopic ultrasound to define the stage of SESCC before endoscopic treatment (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: moderate)
- Depth 가 shallow 할수록 endoscopic treatment of SESCC 는 좋은 예후를 보인다.
- 또한 위암과 다르게, muscularis mucosa 를 invasion 한 SESCC 는 LN metastasis 의 risk 를 가진다
- 따라서 endoscopic treatment 전에 SESCC staging 하는 것이 매우 중요하다
- EUS 를 통하여 T stage 와 N stage 를 측정할 수 있다.
- 몇몇 연구에서는 EUS를 통해 mucosal, submucosal invasion 을 구별하기 용이하고 더 나아가 lamina propria, muscularis mucosa, submucosa 까지 구분할 수 있다고 제안한다.
4) We suggest magnifying endoscopy with narrow band imaging for SESCC to assess the depth of invasion before endoscopic treatment (Grade of recommendation: weak, Level of evidence: low)
- 몇몇 연구에서는 기존 high resolution endoscopy 에 비해 우월하지 않다는 결과도 있으나, 어떤 연구에서는 epithelial, lamina proprial invasion lesion 에 대한 positive predictive value 가 93% 에 달한다는 연구도 있다
- 내시경 시행자가 highly experienced 하다는 가정 하에 NBI 도 depth of invasion 판단에 도움이 될 수 있다.
5) We recommend endoscopic submucosal dissection rather than endoscopic mucosal resection for en bloc and curative resection of SESCC confined to the mucosa (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: moderate)
- Endoscopic mucosal resection (EMR)이 쉽고 complication 의 risk 가 적지만, local recurrence rate 이 높다는 연구 결과가 있다
- 특히나 큰 병변의 경우, EMR을 통한 en bloc resection 이 어렵기 때문이다.
- ESD 는 시술 난이도가 높고 complication 위험도 높은 반면, local recurrence risk 가 낮고 en bloc, curative resection rate 가 높다는 장점이 있다.
- 현재 학회에서는 size 와 관계 없이 ESD를 우선적으로 고려할 것을 권고하고 있다.
- 왜냐하면 en bloc, curative resection rates 가 EMR 보다 더 높으면서 complication risk 고 acceptable range 에 있기 때문이다.
- 내시경 시행자가 숙련되지 않은 사람이면 <10mm size 에 한해 EMR 을 고려해볼 수 있다
6) We recommend oral steroid or local steroid injection therapy for patients who develop mucosal defects in >75% of the esophageal circumference after endoscopic submucosal dissection to prevent esophageal stricture (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: moderate)
- ESD는 시술 후 scar formation 을 유발할 수 있고 이로 인해 esophageal strictures 가 올 수 있다
- 식도 협착은 esophageal circumference 의 75% 이상의 mucosal defects 가 있을 때 그 risk 가 증가하는 것으로 보고되었다.
- 따라서 이를 예방하기 위해 oral steroid 혹은 local steroid injection therapy 가 사용될 수 있다.
- 경구 복용의 경우 시술 1-2일 후 30mg/d 로 시작해서 2-12주에 걸쳐 tapering 한다.
- Esophageal circumference 의 <75% 을 차지하는 mucosal defects 도 steroid 가 유의미한 결과를 내었지만, perforation 등의 adverse reaction 을 고려하였을 때 권장되지는 않는다.
7-1) No additional treatment is recommended after en bloc complete resection of SESCC invading no more than the lamina propria with no lymphovascular invasion because of a very low risk of lymph node metastasis (Grade of recommenda- tion: strong, Level of evidence: moderate)
7-2) As the risk of lymph node metastasis of a tumor invading into the muscularis mucosa without lymphovascular invasion is low, a close follow-up after en bloc complete endoscopic resection can be considered without additional treatment (Grade of recommendation: weak, Level of evidence: low)
7-3) In case of a tumor with submucosal invasion, lymphovascular invasion, and/or positive vertical resection margin, additional treatment is recommended (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: moderate)
- SESCC의 LN mets risk 는 depth of invasion 과 연관성이 깊다.
- Esophagectomy 받은 사람들의 조직을 보면, submucosal invasion 이 있는 경우, 26.0~53.8%가 regional LN mets 소견이 있다
- 일본에서는 <200um 의 shallow submucosal invasion 에 한해서만 endoscopic resection 의 relative indication 으로 간주한다 (하지만 이에 대해 LN mets frequency 에 대한 data 는 제한적이다)
- Mucosa에 국한된 병변이라 하더라도, 15.4%까지 LN mets 소견이 보인다.
- 특히 Lamina propria 에 국한된 병변보다 muscularis mucosa 까지 invasion 한 병변에서 LN mets 의 risk 가 더 높았다.
- 하지만 일본에서 이루어진 대규모 연구에 의하면 muscularis mucosa 를 침범한 SESCC 의 metastasis 5년 누적 발생률은 0.7%에 불과하였다.
- 따라서 Muscularis mucosa 침범한 병변이라도, LVI 가 없다면 endoscopic resection 을 고려할만하다.
- Undifferentiated SESCC 와 LN mets risk 간의 상관관계는 아직 밝혀지지 않았다. 따라서 조직학적으로 undifferentiated 되었다고 endoscopic resection 의 absolute contraindication 이라고 하기에는 아직 이르다
- Non-curative resection 이 이루어 진 경우, esophagectomy with dissection of regional lymph nodes 가 표준 치료법이다.
- 최근에는 non-curative resection 이 이루어진 후 CCRT 하는 방’법도 연구되고 있다.
II. Early gastric cancer
1) We recommend chromoendoscopy/image-enhanced endoscopy to determine the extent of lesion before endoscopic treatment of early gastric cancer (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: moderate)
- 최근 연구에서 indigo carmine 을 이용한 chromoendoscopy가 light endoscopy 보다 더 정확하게 border 를 측정할 수 있었다.
- Indigo carimine, acetic acid 를 이용하면 정확도는 90.7%까지 상승한다.
- 또한 magnifying endoscopy with NBI 도 border 평가에 도움을 준다.
2) Endoscopic ultrasonography before endoscopic resection of early gastric cancer may be helpful in determining the depth of invasion in some patients with early gastric cancer (Grade of recommendation: weak, Level of evidence: moderate)
- EUS 는 병변의 depth 를 평가하고 LN mets 유무를 평가하는 데에 도움을 준다.
- EUS가 T3-T4 depth 와 T1-T2 depth 를 구별하는 데에는 꽤 뛰어났지만, mucosal 과 submucosal invasion 은 잘 구분하지 못했다. (오히려 conventional endoscopy가 더 나음)
- 하지만 chromoendocopy 와 EUS 를 함께 사용하면 depth 정확도가 더 올라간다는 연구도 있다.
- 따라서 Submucosal invasion 이 의심되는 EGC에서, EUS가 depth 평가에 도움을 줄 수 있다.
3) We recommend endoscopic resection for early gastric cancer of well or moderately differentiated tubular or papillary adenocarcinoma meeting endoscopically estimated tumor size ≤2 cm and endoscopically suspected mucosal cancerwithout ulcer (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: moderate)
- 수술과 비교하면 5년 생존율, 10년 생존율은 유의미한 차이가 없었다.
- 하지만 위를 보존하기 때문에 metachronous gastric cancer 의 cumulative incidence 는 수술보다 더 높았다.
- 따라서 endoscopic resection 이후에도 꾸준한 추적관찰이 필요하다.
4) We suggest endoscopic resection for early gastric cancer of well or moderately differentiated tubular or papillary adenocarcinoma with the following endoscopic findings: (1) mucosal cancer >2 cm without ulcer, or (2) mucosal cancer ≤3 cm with ulcer (Grade of recommendation: weak, Level of evidence: moderate)
- LN metastasis 는 size of tumor, histologic type and grade, depth of invasion, presence or absence of LVI 를 기준으로 평가한다.
- Resection margin 이 negative 면서 LVI가 없다면 well or moderate differentiated >2cm without ulcer 와 well or moderately differentiated <=3cm with ulcer 의 LN mets risk 는 0~0.21%에 불과하며 이는 수술 시 mortality 와 비슷한 수준이다.
- 기본적으로 submucosal invasion 이 있는 경우 수술적 절제를 일차적으로 고려하지만, 최근 연구에 의하면 수술 받은 환자 중 28.8~43.0%는 endoscopic resection 을 고려해봄직한 환자였다. 이에 대해서는 추가 연구가 필요하다
5) We suggest endoscopic resection for poorly differentiated tubular adenocarcinoma, poorly cohesive carcinoma, or signet ring cell carcinoma meeting the following endoscopic findings: endoscopically estimated tumor size ≤2 cm, endoscopically mucosal cancer, and no ulcer in the tumor (Grade of recommendation: weak, Level of evidence: low)
- 일반적으로 undifferentiated type EGC 의 경우, LN metastasis 위험이 높기 때문에 endoscopic resection 을 하지 않는 것이 일반적이다.
- 하지만 후향적 연구들에서 5년 생존률이 95% 이상이 확인되며, 수술적 처치와 long-term outcome 도 유의미하게 차이 없다는 결과들이 제시되고 있다.
- Undifferentiated EGC의 경우 margin border가 명확하지 않기 때문에, curative resection rates 가 더 낮다. 따라서, border를 명확하게 확인하고 넉넉하게 resection margin 을 두는 것이 중요하다.
6) We recommend prophylactic hemostasis of visible vessels on the post-resection ulcer caused by endoscopic resection of early gastric cancer to lower the risk of delayed bleeding (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: low)
7) We recommend proton pump inhibitors to decrease the risk of symptoms and complications associated with iatrogenic ulcers caused by endoscopic resection of early gastric cancer (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: high)
- Delayed bleeding 이란, iatrogenic ulcer 로부터 나는 bleeding 으로 hemostasis 가 필요한 bleeding 을 의미한다
- 대개 시술 후 24시간 이내 발생하며, 2주 후에도 발생할 수 있다.
- 한 후향적 연구에 의하면 prophylactic coagulation 을 하지 않았을 경우 delayed bleeding 이 2.47배 증가했다는 보고도 있다.
- 하지만, 과하게 prophylactic coagulation 하게 되면 post-coagulation syndrome or delayed perforation 가능성이 높아진다.
- PPI 투여하는 것이 delayed bleeding 을 예방하는 데에 도움을 줄 수 있으나 endoscopic resection 전에 시행하는 것이나, 2nd look endoscopy 는 delayed bleeding 예방에 큰 도움이 안되었다.
8) We recommend endoscopic closure as the first treatment option for perforation that occurred during endoscopic resection of early gastric cancer (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: low)
- Excessive damage to the muscularis propria 로 인한 perforation 은 1.2~5.2% 정도로 발생하며 delayed perforation 은 <0.5% 로 알려져있다.
- Intraoperative perforation risk 는 위치와 size 에 따라서 달라진다 (주로 cardia, upper body 1/3 에서 잘 생기며, >35mm 일 때 잘 생긴다)
- Perforation 이 생겼다고 하더라도, endoscopic clipping 을 잘하고 금식 및 항생제 등의 보존적 치료를 병행하면 보통 additional surgical treatment 없이 잘 치료된다.
- 그럼에도 불구하고 unsuccessful closure, signs of generalized peritonitis, delayed perforation 등의 경우에는 수술적 처치를 고려해야한다
- Perforation 이 발생했을 경우 oxygen à carbon dioxide 로 infusion 을 바꾸는 것이 도움될 수 있다
9) We recommend surgical gastrectomy if histopathological evaluation after endoscopic resection of early gastric cancer meets the criteria for non-curative resection. An exception applies if cancer invasion is observed at the horizontal resection margin only (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: moderate)
10) We recommend additional endoscopic management rather than surgical gastrectomy if histopathological evaluation of endoscopically resected early gastric cancer specimen shows positive involvement at the horizontal resection margin without any other findings compatible with non-curative resection (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: moderate)
- Curative resection 의 확장된 적응증으로는
A) Differentiated type mucosal adenocarcinoma tubular or papillary type with a negative resection margin and ulcers of >=2cm and without LVI
B) Mucosal adenocarcinoma of <=3cm accompanied by ulcers
C) Submucosal invasive cancer of <=3cm with submucosal invasion depth <=500um
D) Undifferentiated type adenocarcinoma such as poorly cohesive, SRC <2cm confined to mucosa
- Differentiated type adenocarcinoma 이나 non-curative resection 이 되었다면 LN mets 의 risk 는 2.6~3.0% 정도이며 horizontal resection margin (+) 이면 5-20% 이다
- Large tumor size, positive vertical resection margin, LVI, submucosal invasion depth>500um 등은 LN mets 의 risk 를 올리는 것으로 밝혀졌다
- 하지만 <2cm differentiated mucosal ADC with LVI 에서는 LN mets 의 risk 가 낮은 것으로 알려져있으나, 이를 어떻게 처치할지는 아직 명확하지 않다.
11) We recommend Helicobacter pylori eradication treatment after endoscopic resection of early gastric cancer in H. pylori-infected patients (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: high)
- H.pylori 보균자일 경우, metachronous recurrence 의 risk 를 낮추기 위해 제균치료를 해야한다
12) We recommend regular surveillance endoscopy every 6–12 months for patients who have had curative endoscopic resection of early gastric cancer based on absolute or expanded criteria for early detection of metachronous gastric cancer (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: low)
- 한국에서는 1년에 1번, 일본에서는 확장 적응증으로 시술받은 경우 6-12개월에 1번 US or CT, 유럽에서는 시술 후 첫 f/u 은 3-6개월 후, 그 이후에는 1년에 1번씩 surveillance 할 것을 권하고 있다
- 또한 확장 적응증으로 시술한 경우, abdominal CT 검사를 권하고 있다
- Curative resection 이 되었다면, local recurrence 는 <1% 에서 발생하기 때문에 surveillance의 초점은 synchronous, metachronous gastric cancer 발견에 있다.
- 시술 후 5년이 지났다고 하더라도, metachrnous gastric cancer risk 는 계속해서 증가할 수 있기 떄문에 f/u 을 지속하는 것이 권고된다.
13) We suggest regular abdominopelvic computed tomography scan of 6-12 month interval for detection of extra-gastric recurrence after curative endoscopic resection of early gastric cancer based on absolute and expanded criteria (Grade of recommendation: weak, Level of evidence: low)
- 유럽과 일본에서는 확장 적응증으로 시술 받은 환자들은 초음파 혹은 APCT 를 6-12개월 간격으로 시행할 것을 권고하고 있다.
III. Early colorectal cancer
1) Poor histologic types (poorly differentiated adenocarcinoma, signet ring cell carcinoma, and mucinous carcinoma), deep submucosal invasion, lymphovascular invasion, and intermediate-to-high–grade tumor budding at the site of deepest invasion are risk factors of lymph node metastasis in early colorectal cancer (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: moderate)
- Depth of vertical invasion of >=1000um of nonpedunculated cancer 는 LN mets 의 risk 를 올려주는 요인이다
- 하지만 absolute depth of submucosal invasion 만 가지고 metastasis risk 를 평가하는 것은 예측력이 매우 약하다.
- 이를 보완하기 위해 width of invasion 을 추가로 사용하는 방법이 연구중이다.
- Tumor budding 이란 presence of a single tumor cell or a cluster of <5 tumor cells at the tumor-invasive front of resected specimens
- Tumor budding 이 intermediate-to-high grade 라는 것은 >5 tumor buds 가 관찰될 때를 의미한다
- Tumor budding 이 있다면 LN mets risk 를 높인다.
- 또한 poorly differentiated clusters composed of >=5 cancer cells 도 LN mets 를 예측하는 소견이 될 수 있다.
2) Endoscopic resection of submucosal colorectal cancer with a high risk of lymph node metastasis has a higher recurrence rate than surgical resection. Therefore, we recommend additional surgery if histological signs after endoscopic resection suggest a high risk of lymph node metastasis (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: high)
- Mucosal colorectal cancer 의 경우, LN mets 가 없다. 따라서 이러한 경우 시술 후에 추가 처치가 필요하지 않다.
- 하지만 submucosal colorectal cancer 의 경우, recurrence-free survival rates, cancer-specific mortalities, local recurrence 등의 지표에서 모두 수술적 처치보다 좋지 않게 나왔다.
- Mucosal colorectal cancer, submucosal colorectal cancer without the risk factors of LN mets 의 경우 endoscopic resection 으로 잘 치료할 수 있는 반면, submucosal colorectal cancer with risk factors of LN mets 의 경우 추가적인 수술이 고려되어야 한다.
3) We recommend endoscopic assessment of pit patterns and vascular patterns to estimate the depth of submucosal invasion before endoscopic Resection of early colorectal cancer (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: high)
- Submucosal colorectal cancer with risk factors 의 경우 수술적 처치가 필요하다
- Submucosal invasion 의 depth 를 판단하는데 있어 Kudo’s pit pattern classification 이 유용하게 사용된다.
- Type V, especially Vn pit pattern 이 chromoendoscopy 에서 관찰된다면 deep submucosal invasion 를 시사하는 강력한 소견이다.
- Indigo carmine, crystal violet 등이 염료로 사용될 수 있다.
- 또한 NBI 를 통해서도 depth 를 추정해볼 수 있으며 이 때, JNET classification 을 사용한다
- 이 외에도 tumor surface, absence of changes in the tumor shape upon air inflation, fold convergence toward tumor, and non-lifting sign 등이 deep submucosal tumor 를 시사하는 소견이다.
- 하지만 non-lifting sign 은 다소 예측력이 떨어진다
- Magnifying chromoendoscopy 와 NBI 는 거의 차이가 없는 것으로 알려져 있으나 몇몇 연구에서는 magnifying chromoendoscopy 가 민감도가 살짝 더 높은 것으로 보고되었다.
- Pit patterns, NBI 는 특이도가 매우 훌륭하나 상대적으로 민감도가 떨어진다.
- 따라서 deep submucosal invasion 이 의심되는 경우 먼저 endoscopic resection 을 시도하고, 이후 조직학적 특성을 검토하여 수술적 처치를 고려할 수 있다
4) En bloc and histologically complete resection should be achieved for endoscopic treatment of a suspected or established early colorectal cancer. We recommend endoscopic submucosal dissection for the treatment of endoscopically resectable early colorectal cancer which cannot be resecteden bloc using endoscopic mucosal resection technique (Grade of recommendation: strong, Level of evidence: moderate)
- Risk facto rs of LN mets 는 다음과 같다
: Deep submucosal invasion
: Poor histologic types (poorly differentiated, signet ring cell, mucinous)
: Lymphovascular invasion
: Tumor budding/poorly differentiated cluster
- >=20mm sessile lesion 은 EMR 보다 ESD 가 더 우월했다
- ESD로 인한 합병증은 대부분 내시경적 처치로 해결이 되었고 합병증으로 인해 수술까지 받는 경우는 <1% 이었다